医療従事者の為の最新医療ニュースや様々な情報・ツールを提供する医療総合サイト

GLに基づく治療法模範解答

食物アレルギー

設問1

[症例]

food

0歳7か月、男児。1か月に顔面から始まる湿疹を認め、2か月に全身へ広がりました。保湿剤を使用するも湿疹と夜間もかゆみが改善しないため受診しました。栄養は母乳中心の混合栄養です。現在の離乳食は米・バナナ・ジャガイモ・豆腐を摂取しています。

この患者に対する検査および治療として、先生が検討されるものを下記からお選び下さい。 （複数回答可）

[模範解答例]

選択肢のうち■を実施（■は非実施）

  • ■ スキンケア指導を行う
  • ■ 原因・悪化因子の検索と対策を行う
  • ■ 湿疹に対する外用治療を行う
  • ■ 経口抗ヒスタミン薬を処方する
  • ■ DSCG（クロモグリク酸ナトリウム）を処方する
  • ■ 母乳をやめるように指示する
  • ■ 母乳継続中の母親への食物除去を指示する
  • ■ 母乳継続中の母親に毎日同じ食物を摂取しないよう指導する（回転食）
  • ■ 児に毎日同じ食物を摂取しないように指導する（回転食）
  • ■ 血清食物抗原特異的IgE抗体価の測定は時期尚早として本日は見送る
  • ■ その他 
    　[　　　　　　　　　　　　　　]

[解説]

  • 　この症例ではかゆみを伴う慢性湿疹が認められますので乳児アトピー性皮膚炎であると考えられます。食物アレルギー診療ガイドラインp.46に示されている通り乳児アトピー性皮膚炎には、まず適切なスキンケアや薬物療法や環境整備などを行って症状の改善を図るといったアトピー性皮膚炎に対しての治療を開始することが望ましいと考えられます。母乳の中止や母親の食物制限については、母乳経由での食物抗原が関与していると判断したときに母親の原因食物除去を検討すべきであり、一律に母乳を中止したり母親の食物摂取制限をするべきではないと考えられます。アトピー性皮膚炎の治療をしているにも関わらず症状が持続する、または悪化する場合に、特定の食物摂取と因果関係があると疑った場合に血清食物抗原特異的IgE抗体などの免疫学的検査を行うのがよいと考えます。そして、その結果から原因食物が疑われた場合に原因食物の除去試験を行うことがよいでしょう。

設問2

[症例]

前述症例に対して前述回答内容を2週間行いましたが症状不変で、近医で特異的IgE抗体価を測定し受診しました。 卵白1.1UA/ml（クラス2）、オボムコイド <0.35UA/ml（クラス0）、牛乳5.2UA/ml（クラス3）、小麦2.3UA/ml（クラス2）、大豆1.5UA/ml（クラス2）、米1.4UA/ml（クラス2）、バナナ<0.35UA/ml（クラス0）、ジャガイモ<0.35UA/ml（クラス0）でした。

この患者に対する方針として、先生が検討されるものを下記からお選び下さい。 （複数回答可）

[模範解答例]

選択肢のうち■を実施（■は非実施）
  • 【生活指導・治療方針】
  • ■ 自分の施設での食物負荷試験を勧める
  • ■ 皮膚テストを行う
  • ■ 特異的IgG抗体価の追加測定（食物）を行う
  • ■ 他施設の専門医へ紹介する
  • ■ 食物と湿疹の関係を日誌につける
  • ■ 児の食前にDSCG（クロモグリク酸ナトリウム）の内服を行う
  • ■ 湿疹の外用療法を強化する
  • ■ 母乳継続中の母親に毎日同じ食物を摂取しないように指導する(回転食)
  • ■ 児に毎日同じ食物を摂取しないように指導する（回転食）
  • ■ 児に鶏卵や牛乳の入っている加工品を少しずつ自宅で食べさせてみる
  • ■ 母親に鶏肉の除去を行う
  • ■ 母親に牛乳の除去を行う
  • ■ 母親に小麦の除去を行う
  • ■ 母子に米の除去を行う
  • ■ 母乳をやめるように指示する
  • ■ 母乳継続中の母親への食物除去を指示する
  • ■ アレルギー用ミルクの使用を指示する
  • ■ 離乳食をゆっくり進めるように指示する
  • ■ その他 
    　[　　　　　　　　　　　　　　]

[解説]

  • 　食物アレルギー診療ガイドライン2012　p.74 食物アレルギー診断のフローチャートに従い、免疫学的検査として皮膚テストを検討してもよいと思われます。フローチャートが示す通り、この症例では多抗原陽性であることから専門医への紹介するのがよいでしょう。そして、湿疹が不変であることから特定の食物との因果関係がないかどうかを検討するために食物日誌をつけることも推奨されます。この時点では、はっきりと特定の食物が食物アレルギーの原因であるということがわかりませんので、血清食物抗原特異的IgE抗体陽性ということだけで食物除去を開始することは推奨されません。

設問3

[症例]

food_child

５歳、男児。鶏卵アレルギーがあるが卵黄は食べていた。そろそろ卵白も大丈夫かと思って母親が親子どんぶりを食べさせたところ、全身蕁麻疹・持続する咳嗽・喘鳴を認め、緊急受診しました。受診時、意識清明で血圧110/70mmHg、心拍数130回／分、呼吸数30回／分、SpO2 98%（酸素5L／分）であり、聴診しなくても聴取できる喘鳴を認めましたが、アドレナリンの筋注後、症状は消失しました。

今後の患者への指導について先生ならどのようにされますか。 （複数回答可）

[模範解答例]

選択肢のうち■を実施（■は非実施）
  • ■ 誤食時に内服する抗ヒスタミン薬を処方する
  • ■ エピペンを処方する
  • ■ インタール内服薬を処方する
  • ■ 通っている保育園の給食では、卵黄は許可するが、卵白は禁と記載する
  • ■ 通っている保育園の給食では、鶏卵は全面禁とする
  • ■ 鶏肉もあやしいので禁とする
  • ■ 魚卵もあやしいので禁とする
  • ■ その他 
    　[　　　　　　　　　　　　　　]
  • このような即時型食物アレルギーの患者に対して、経口免疫療法を実施していますか。 当てはまるものを下記から一つだけお選びください。
  • ■ 実施していない
  • ■ 実施している
  • ■ 以前実施していたが、現在は実施していない
  • ■ その他 
    　[　　　　　　　　　　　　　　]

[解説]

  • 　食物アレルギー診療ガイドライン2012　p.43にアナフィラキシーについて示されています。この症例は皮膚症状と呼吸器症状があることからアナフィラキシーの診断基準を満たします。また、第９章　治療のp.73には対症療法に用いられる薬物としてアドレナリン（エピペン）が推奨されています。アドレナリンは、アナフィラキシーの治療にもっとも有効な薬剤とされ諸外国でも第一選択に挙げられていることから、この症例でもエピペンを処方する必要があると考えます。また、p.74に示されている通り抗ヒスタミン薬は即時型出現時の初期治療として有効であることからこの症例でも処方しておくことが推奨されます。食物アレルギー診療ガイドラインp.112には給食を進めるための注意点が記載されており、具体的な対応については保育所や学校のガイドラインを参照することを推奨しています。保育所におけるアレルギー対応ガイドラインp.47では、「ある原因食物の除去が必要であっても、少量であれば摂取できることがよくある。保育所において、個々のバラバラな摂取量上限にそれぞれに対応していくことは実質不可能であり、保育所における対応の基本は完全除去とするべきである。」としているため、この症例においても完全除去を指導することが適切であると考えられます。魚卵と鶏肉は鶏卵との交差抗原性がありませんので、鶏卵にアレルギーがあるからといって必ずしも魚卵や鶏肉を除去する必要はありません。van der Wouden JC, Uijen JH, Bernsen RM, Tasche MJ, de Jongste JC, Ducharme F.Inhaled sodium cromoglycate for asthma in children. Cochrane Database Syst Rev.2008 Oct 8;(4):CD002173.

papers